刑事撤回告訴聲請狀
案 號：ΟΟΟ度Ο字第ΟΟ號
股 別：Ο股
告 訴 人：○○○ 電話：ΟΟ-ΟΟΟΟΟΟΟ
住：ΟΟ市ΟΟ區ΟΟΟ路ΟΟ號
被 告：○○○ 電話：ΟΟ-ΟΟΟΟΟΟΟ
住：ΟΟ市ΟΟ區ΟΟΟ路ΟΟ號
為過失傷害事件，謹提撤回告訴聲請事：
一、緣被告涉嫌過失傷害案件，目前由鈞署偵辦中，惟因被告已與告訴人達成和解協議並給付和解金新台幣(下同)ΟΟ萬元完畢，故告訴人爰依刑事訴訟法第238條之規定對被告撤回告訴。
二、為此，特具狀聲請如上。
謹 狀
臺灣○○地方法院 檢察署 公鑒
中華民國ΟΟΟ年ΟΟ月ΟΟ日
具 狀 人：ΟΟΟ