民事陳報狀

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案  號：○○○度○字第○○號

股      別：○股

原      告：○○○  電話：○○-○○○○○○○

   住：○○市○○區○○○路○○號  

被      告：○○○  電話：○○-○○○○○○○

   住：○○市○○區○○○路○○號  

為○○事件，依法提出民事陳報狀事：

一、奉諭陳報下列事項：

(一)陳報被告戶籍謄本正本乙份(附件一)。

(二)陳報○○○(附件二)。

二、為此，特具狀陳報如上。

        謹  　 狀

臺灣○○地方法院  民事庭   公鑒

附件一：被告戶籍謄本正本乙份

附件二：

中華民國○○○年○○月○○日

具狀人：○○○