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刑事陳報狀

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案  號:○○○度○字第○○號

股      別:○股

原      告:○○○  電話:○○-○○○○○○○

   住:○○市○○區○○○路○○號  

被      告:○○○  電話:○○-○○○○○○○

   住:○○市○○區○○○路○○號  

為被告涉嫌○○○案件,謹依法提出刑事陳報狀事:

一、奉諭陳報下列事項:

   (一)陳報證人○○○之送達地址:○○市○○區○○○路○○號 

   (二)陳報案發現場照片貳張(附件)。

二、為此,特具狀陳報如上。

        謹    狀

臺灣○○地方檢察署    公鑒

附件:案發現場照片貳張。

中華民國○○○年○○月○○日

具狀人:○○○