交通案件聲明異議狀

案  號：ΟΟΟ度Ο字第ΟΟ號 

股       別：○股

異議人即受處分人：○○○

     住：ΟΟ市ΟΟ區ΟΟΟ路ΟΟ號

       電話：ΟΟ-ΟΟΟΟΟΟΟ

    為不服違反道路交通管理處罰條例一案，謹依法聲明異議事：

    請求之事項

警察局交通事件裁決所ΟΟΟ年ΟΟ月ΟΟ日ΟΟ字第ΟΟ號裁決書所為之處分，應予撤銷。

    事實及理由

一、受處分人前於民國(下同)ΟΟΟ年ΟΟ月ΟΟ日ΟΟ時ΟΟ分，駕駛車牌號碼○○○-○○○自小客車，行駛於○○時，因_______________遭警查獲，致遭裁決應處新台幣(下同)Ο元之罰鍰。

二、惟經查；異議人ΟΟΟ(說明不服的理由)_______________________。

三、為此，特狀請　鈞院撤銷原處分，實感德便。

證物名稱及件數：

　　謹　  狀

臺灣ΟΟ地方法院  刑事庭  公鑒

中華民國ΟΟΟ年ΟΟ月ΟΟ日

具狀人：ΟΟΟ(簽名蓋章)