民事聲請退還裁判費狀

案  號：ΟΟΟ度Ο字第ΟΟ號

股      別：○股

原      告：ΟΟΟ  電話：ΟΟ-ΟΟΟΟΟΟΟ

   住：ΟΟ市ΟΟ區ΟΟΟ路ΟΟ號  

被      告：ΟΟΟ  電話：ΟΟ-ΟΟΟΟΟΟΟ               

為損害賠償等事件，謹依法聲請事：

一、本案已於民國○○○年○○月○○日經調解成立在案，原告依法聲請 鈞院退還裁判費三分之二，請 鈞院直接匯入原告帳戶，此有存摺封面可查(附件)。

銀行代碼	○○○
銀行	○○ 銀行
帳號
戶名

二、為此，特具狀聲請如上。

  謹  狀

臺灣○○地方法院  民事庭   公鑒

附件：存摺封面影本乙份。

中華民國ΟΟΟ年ΟΟ月ΟΟ日

具　狀　人：○○○