切結書(支票遺失)

一、緣 貴公司前以「票據號碼：ΟΟΟ、票據金額：新台幣(下同) Ο元、票據日期：民國(下同)ΟΟΟ年ΟΟ月ΟΟ日、付款銀行：ΟΟ銀行」之支票乙張支付本公司ΟΟΟ年ΟΟ月ΟΟ日之貨款，惟不慎遺失，因該支票為禁止背書轉讓支票，且標的金額較小，經 貴公司同意得不經掛失止付及公示催告等程序，願另行支付上開ΟΟΟ年ΟΟ月ΟΟ日之Ο元貨款，以維貴我商誼。

二、為此，本公司爰聲明於收受前揭款項無訛後，即放棄上揭票據權利，恐口說無憑，特立此書為證。

  此致

ΟΟ股份有限公司