民事聲明異議狀(遭法院扣薪)
說明：收到法院執行命令，扣薪三分之一，但若被扣押的金額過高，會導致生活陷於困難時，可檢附自己及受扶養親屬之戶籍謄本、國稅局所得財產清單，或支出證明文件(例如租約等)，向法院聲明異議，或主張已超過每人每月最低生活費1.2倍之數額，讓法院酌留必要的生活費用及扶養子女費用。
案 號：ΟΟΟ度Ο字第ΟΟ號
股 別：○股
債務人即異議人：○○○ 電話：○○-○○○○○○○
住：○○市○○區○○○路○○號
債 權 人：○○○ 電話：○○-○○○○○○○
住：○○市○○區○○○路○○號
為清償債務強制執行事件，謹依法聲明異議事：
一、聲明人即債務人前接獲 鈞院民國(下同)○年○月○日執行命令，其主旨：「○○○○」。
二、 惟按強制執行法第122條第3、4、5項規定：「債務人生活所必需，以最近一年衛生福利部或直轄市政府所公告當地區每人每月最低生活費一點二倍計算其數額，並應斟酌債務人之其他財產。債務人共同生活親屬生活所必需，準用前項計算基準，並按債務人依法應負擔扶養義務之比例定其數額。執行法院斟酌債務人與債權人生活狀況及其他情事，認有失公平者，不受前三項規定之限制。但應酌留債務人及其扶養之共同生活親屬生活費用。」。
三、茲陳報聲明人戶籍謄本、所得財產清單，可證聲明人名下無財產，且需扶養二名未成年子女(附件)。又，109年每人每月最低生活費1.2倍為14,866元，若以此計算，則以聲明人個人最低生活費之1.2倍14,866元計算，及扶養二名未成年子女各二分之一之扶養費14,866元計算，債務人每月必要支出及扶養二名子女支出合計29,732元，若遭債權人扣押部分薪資，將使債務人及二名子女之生活陷於困難。
四、為此，特聲明異議如上，請 鈞院酌留債務人之薪資，勿使債權人扣押，以保債務人及子女維持必要之生活所需。
謹 狀
臺灣○○地方法院 民事執行處 公鑒
附件：聲明人、二名未成年子女之戶籍謄本、所得財產清單。
中華民國○○○年○○月○○日
具 狀 人：○○○